Трауматска повреда мозга (ТБИ) главни је здравствени проблем у индустријским земљама, јер представља трећи водећи узрок смрти након кардиоваскуларних и карциномских болести. Старосна дистрибуција трауме главе има највиши врхунац код младих одраслих између 15 и 25 година, углавном због саобраћајних незгода, а други код старијих особа старијих од 75 година у којима доминирају случајни падови.

Серена Пиерантони - ОТВОРЕНА ШКОЛА Когнитивне студије Сан Бенедетто дел Тронто





Реклама Типична жртва политрауме са озбиљном траумом главе је млада одрасла особа, учесник у саобраћајној несрећи, често у вези са злоупотребом дрога или интоксикацијом алкохоличар и дроге.

Епидемиолошке студије показују да сваке године 100 до 300 људи умре или буде хоспитализовано због ТБИ. 5-7% ових повреда је тешко, са високом стопом смртности од 40-50% (Рутланд-Бровн ет ал., 2006).



Преживели могу пријавити неуролошки и неуропсихолошки дефицит. Патофизиологија ТБИ је сложена комбинација тренутних и одложених ефеката и фокалних и дифузних лезија.

Неуропсихолошка симптоматологија и процена

Код повреде главе не постоји стална веза између степена повреде главе и степена повреде мозга. Озбиљне повреде мозга могу се приметити у одсуству прелома лобање или прелома лобање са минималним оштећењем мозга.

Основни индекс који треба узети у обзир је могући губитак свести након трауме. Губитак свести представља негативни прогностички индекс: што се дуже продужава, то више прогноза може бити негативна.



Стога се у почетној процени повреде главе користи Гласгов скала која даје информације о стању свести пацијента и корисне елементе за прогнозу.

Глазговска скала заснива се на истраживању три основна параметра: отварање ока, вербални одговор и моторни одговор. ГЦС (скала Глазгове коме) између 15 и 14 (благо т.ц.) одговара будном или пробуђеном пацијенту, за који међутим погоршање не може бити искључено. ГЦС између 13 и 9 (умерено т.ц.) одговара збуњеном пацијенту, који локализује или удаљава болни стимулус. ГЦС између 8 и 3 (тешки цт) одговара пацијенту у коми који не реагује на болне стимулусе.

Пацијенти са траумом који изађу из коме обично пролазе кроз фазу глобалног когнитивног оштећења која се назива посттрауматска амнезија (АПТ). Они откупљују свест , али остају збуњени, дезоријентисани, неспособни да меморишу и памте информације из меморије. Поремећаји понашања попут апатије, недостатка иницијативе, немира, узнемирености, агресије су такође чести у овој фази. Опоравак, у акутној фази, обично је постепен, започиње личном оријентацијом, након чега следи оријентација у простору, а затим у времену. Русселл и Натхан (1946) показали су да је трајање АПТ, које такође укључује и трајање коме, један од најбољих предиктора исхода након ТБИ.

Пацијент са ТБИ такође може доживети одложене медицинске компликације као што су посттрауматске епилепсије или хидроцефалус, што се мора фармаколошки спречити.

У субакутној фази, када то клинички услови дозвољавају, психолог са неуропсихолошки тренинг спроводи фазу неуропсихолошке процене. Клиничким интервјуом и тест проценом когнитивних функција, психолог истражује следеће аспекте: свест о болести; лична, просторна и временска оријентација; присуство пажње и / или дефицита памћења; присуство дефицита логичких способности; присуство било каквих сензорних дефицита (визуелних, слушних итд.); емоционално стање и аспекти понашања; присуство конфабулација или структурних заблуда; присуство породичне подршке. Треба обратити пажњу на све когнитивне, емоционалне и бихевиоралне аспекте повезане са фронталним синдромом, што је често код пацијената са ТБИ.

На крају процене теста, психолог пружа пацијенту неке повратне информације о исходу неуропсихолошких тестова.

к.и. деца вредности

Лака повреда главе

Због варијабилности патогенетских механизама и обима повреде главе, синдромска класификација је тешка.

Међутим, могуће је идентификовати синдромски континуум који, прогресијом тежине, прелази од благих синдрома, које карактеришу поремећаји које пацијенти субјективно оптужују, али без очигледних лезија, до низа прогресивно тежих слика са добро дефинисаном базом лезија.

С тим у вези, први синдром који треба размотрити је тзвсубјективни синдром благе повреде главе. Главна карактеристика субјективног синдрома је неслагање између симптома које пацијент пријављује и негативности објективних налаза. Пацијенти се јављају са благим и неспецифичним симптомима соматског типа (главобоља, вртоглавица, мучнина, поремећаји вида и слуха, несаница), емоционално-бихевиоралним (анксиозност, раздражљивост, депресија) и когнитивним (потешкоће у концентрацији и забораву). Ови поремећаји могу имати облик стварне промене личности и постати узрок релационих и психо-социјалних потешкоћа. Породични односи се често погоршавају, а школски или радни учинак опада (Римел и сар., 1981). За ову врсту синдрома могла би бити корисна психолошка терапија усмерена на уверење пацијента у могућност опоравка.

У циљу континуитета са горе описаном сликом, морамо размотрити синдроме чија се органска природа очигледно види у клиничким испитивањима и неуропсихолошким тестовима.

Према недавној дефиницији Интердисциплинарне специјалне интересне групе за повреду главе Америчког конгреса за рехабилитациону медицину (1993), повреда главе се може дефинисати као блага када се јави са најмање једним од следећих симптома: губитак свести, дефицит памћења услед догађаја који непосредно претходе или посттраума, измењени ментални статус у време трауме, фокални неуролошки дефицити. Да би се сматрао благим, пацијент мора имати губитак свести мање од 30 минута, посттрауматску амнезију краћу од 24 сата и скалу Гласгов Цома Сцале мање од 13-15.

Когнитивни и бихејвиорални дефицити представљају главни узрок инвалидитета код пацијената са ТБИ и, иако се веома разликују од једног до другог пацијента, могу се препознати неки уобичајени типови.

У блажој трауми главе не појављује се толико оштећење изолованих функција, већ све шире укључивање основних функција, посебно функцијапажљив надзор, повезан са фронталним режњевима и извршне функције уопштеније (Каи ет ал. 1993).

Пацијенти са благим исходом ТБИ жале се на умор, потешкоће са концентрацијом, мању ефикасност у свакодневним животним активностима, већу спорост, потребу за значајном пажњом и напорима на концентрацији да би се постигли исти циљеви који су се могли постићи пре трауме.

На нивоу тестолошких испитивања обично се јављају поремећаји пажње, радне меморије и извршне функције, а нарочито: потешкоће у концентрацији на задатак дуже време, потешкоће у обављању више активности истовремено, мање самоконтроле, мале потешкоће у расуђивању и апстракцији , избледеле потешкоће у организацији говора (Сцхапиро и сар. 1993).

Стога се поред стандардних неуропсихолошких тестова, који омогућавају добијање глобалног когнитивног профила, предлажу и други који посебно истражују неке компоненте. На пример, Строоп Цолор Ворд Тест, ПАСАТ и Триал Макинг Тест за подељену пажњу и обраду информација, Тест за не буквално разумевање језика за прагматичне и апстрактне вештине и Тест прозне меморије за истражити мнетичку и хијерархијску организацију опозваних садржаја.

Често се примећују симптоми емоционалне и афективне природе као што су тенденција ка изолацији, раздражљивост, умор, поремећаји спавати , смањен либидо, генерализована астенија, емоционална лабилност.

За разлику од пацијента са тешком повредом главе, благо трауматизована особа одржава већу свест о болести и способност самокритичности. То је, с једне стране, позитивно, јер ће пацијент бити мотивисанији да ради на својим потешкоћама, с друге стране може проузроковати веће проблеме и одржавање истих.

Тешка траума главе

Да би узео у обзир озбиљну повреду главе, пацијент мора изгубити свест дуже од 30 минута, доживети посттрауматску амнезију дуже од 24 сата и постићи оцену Гласгов Цома Сцале веће од 13-15.

Пацијенти са тешком траумом често показују неуропсихолошку слику са преваленцијом фронталних симптома у различитим компонентама: емоционални поремећаји, мотивациони поремећаји, поремећаји понашања, дефицит когнитивне функције.

Најчешћи емоционални поремећаји су: афективно отупљивање (пацијент делује неосетљиво чак и када се суочавају са врло емотивним догађајима); еуфорија; смањење социјалне компетенције (смањена способност посредовања и испуњавања очекивања околине и смањење импулса за обављањем послова).

Мотивацијски поремећаји одражавају недостатак способности за покретање или одржавање секвенце понашања. Најчешће се примећују: апатија, инертност, импулсивност, хиперактивност, умор, екстремна дистракција.

У већини случајева пацијент са ТБИ има поремећаје фронталног понашања као што су: перверзија, агресија, немогућност инхибиције одговора, регресивни ставови, дисоцијација, неадекватни или неприхватљиви захтеви, непоштовање социјалних правила, поремећаји сексуалне сфере.

ТБИ могу проузроковати мање сензомоторне сметње. Најчешће промене укључују хемипарезу, дизартрију, дисфункцију кранијалног нерва, дисфункцију мириса, оштећење вида, поремећаје гутања (Понсфорд и сар., 2012).

Са когнитивне тачке гледишта, пет најчешћих проблема које су пацијенти пријавили две године након тешке повреде главе су: оштећење меморије, раздражљивост, успоравање психомоторике, лоша концентрација, умор (Ван Зомерен, 1985).

Меморија

Природа и тежина потешкоћа меморија могу се разликовати у зависности од места и обима трауме. Најтипичнији случај је пацијент који се након фазе коме налази у стању посттрауматске амнезије коју карактеришу просторна и временска дезоријентација и немогућност да се правилно присети догађаја из последња 24 сата. После акутне фазе, пацијент са ТБИ може имати ретроградну амнезију, због чега долази до поремећаја у опозивању информација стечених пре догађаја, врло различитог трајања, али врло временски ограничених, пре којих се догађаји добро памте.

Чешће пацијент са ТБИ показује антероградну амнезију, односно потешкоће у стицању нових успомена. Њихове перформансе обично недостају приликом поновног извођења, док се побољшавају у тестовима препознавања. Ова несразмера протумачена је као потешкоћа у планирању учења и коришћењу одговарајућих стратегија меморисања. Стога се у многим погледима чини да су дефицити меморије уско повезани са дефицитима пажње и извршне власти. Чини се да је семантичка меморија релативно очувана, док су имплицитни подаци о меморији контроверзни.

Опрез

Процена опрез није једноставно јер није унитарна функција. Међутим, лоша пажња и концентрација и ментално успоравање су чести симптоми након ТБИ-а и значајно корелирају са тежином трауме.

Обично пацијент са ТБИ има продужено време реакције, још увек значајно две године након трауме; дистрактибилност и тешкоће концентрације са великом осетљивошћу на сметње; потешкоће у обављању два задатка истовремено.

Чини се да се фазна будност (способност брзе реакције на стимулус предвиђен упозорењем) и трајна пажња обично одржавају након ТБИ.

Несумњиво је успоравање најважнија последица ТБИ-а и вероватно је повезано са широко распрострањеном аксонском штетом. Умањује перформансе у свим когнитивним тестовима и тестовима пажње, у којима изгледа да пацијенти усвајају стратегију која жртвује брзину да би се одржала тачност перформанси.

Извршне функције

Реклама Тхе извршне функције то су когнитивне вештине укључене у програмирање, регулацију и проверу сврсисходних понашања (Схаллице, 1988). Њихова главна функција је координација и контрола обраде информација, посебно у новим и сложеним ситуацијама. Извршни дефицити могу се веома разликовати од једне особе до друге и њихова неуропсихолошка процена је врло сложена. По природи су извршне функције првенствено укључене у нове, неструктуриране ситуације, осим структурираних неуропсихолошких тестова. Често пацијенти за које се чини да се понашају адекватно у стабилном окружењу могу показати потешкоће у прилагођавању сложенијим ситуацијама; стога неки пацијенти са ТБИ изводе стандардне тестове извршних функција у границама нормале, док истовремено показују клинички значајне потешкоће у свакодневном животу. У клиничкој пракси најчешће коришћени тестови за процену извршних функција су тестови вербалне течности или цртања. Широко се користе селекциони тестови, за процену концептуализације, сви захтевају од субјекта да класификује објекте према различитим критеријумима избора или да прилагоди одговоре на основу сугестија које је дао испитивач (као у Тесту за сортирање Висцонсин Цард).

Модификације понашања

Тешко је разликовати шта је повезано са когнитивном функцијом, а шта са поремећајима у понашању. Најчешћи симптоми су раздражљивост, умор и недостатак иницијативе и мотивације. Порекло ових понашања и промена личности још увек није јасно. Ови поремећаји могу представљати аспект понашања диссекутивног синдрома, али такође могу бити реактивне психолошке реакције на изненадну појаву физичких и когнитивних дефицита.

Аносогносиа

Примећено је да пацијенти са озбиљном ТБИ потцењују сопствене потешкоће у односу на оно што извештавају терапеути и чланови породице (Пригатано и Алтман, 1990). Ово мањак пажње тиче се когнитивних проблема и понашања, док се телесне и сензорне болести обично препознају. Недостатак свести један је од главних узрока неуспеха у рехабилитацији, међутим чини се да се интроспекција временом побољшава, а емоционалне реакције могу да се погоршају. Веза између когнитивних оштећења и недостатка свести још увек није разјашњена.

Рехабилитација

Стога се програми рехабилитације спроводе делујући првенствено на личну, временску и просторну оријентацију, на свест о болести и конфабулацијама, јер је њихова корекција од суштинског значаја за накнадни рехабилитациони рад. Да би се олакшало враћање свести, неопходно је пружити пацијенту повратне информације или информације о учинку и резултатима спроведених активности, како од стране оператора у појединачним сесијама, тако и од стране других пацијената који посматрају током групних терапија.

"валерио миели"

Чим се појави да пацијент разуме клинички контекст, почиње се преодгајати когнитивне функције: пажња и концентрација, памћење, расуђивање, језик.

Третмани обично укључују свакодневне сесије у трајању од 45 минута.

Технике понашања обично се користе за лечење симптома понашања који се ослањају на позитивно и / или негативно појачање. Позитивни резултати су забележени код пацијената са неинхибираним или агресивним понашањем.

Чак и код пацијената са благим ТБИ, који се добро опорављају, смањење друштвених активности и активности у слободно време је уобичајено у поређењу са пре несреће и то смањење у већини случајева корелира са недостатком мотивације, а не физичким ограничењима. Често се пацијенти или чланови њихових породица, након ТБИ-а, жале на социјалну изолацију и злоупотребу супстанци које могу погоршати постојеће когнитивне проблеме и проблеме у понашању, изменити породичне односе и угрозити реинтеграцију посла. Говорећи о повратку на посао, ово се сматра једним од главних показатеља доброг опоравка.

Међутим, пацијенти се често не враћају на посао или се враћају на нижи ниво одговорности него пре трауме, што може довести до разочарања и фрустрације.

За лечење благе повреде главе утврђене су неке смернице које треба следити: информације, образовање, подршка, когнитивна терапија, састанци са члановима породице, праћење.

Први корак је пружање пацијенту објашњења о својим симптомима тако што ће га уверити да су они нормална последица трауме. Једном када буде упућен у карактеристике претрпљене трауме, треба га образовати подсећајући на чињеницу да се способности које је имао пре несреће у познавању начина управљања различитим ситуацијама и проблемима свакодневног живота, његова ефикасност и способност концентрације могу смањити услед трауме . Да бисте то постигли, неопходно је поступно наставити са активностима.

Интервјуи који подржавају чији је циљ да реше сукоб између очекивања пацијента и тренутних способности са било којим ограничењима због трауме изузетно су корисни. Пацијентима који показују неуропсихолошке последице неопходан је рехабилитациони третман који се гради ад хоц на проблемима који су се појавили, покушавајући, када је то могуће, поново створити контекст у којем се субјект најчешће налази.

Поред пружања објашњења самом пацијенту, корисно је укључити и рођаке који такође морају бити саветовани о најприкладнијим ставовима.

Коначно, корисно је дугорочно праћење пацијента са прогресивно смањеном учесталошћу.