У односу са пацијентима погођеним Гранични поремећај личности , пад од терапијски савез често достиже крајност пукнућа и превременог прекида лечења. У овом тренутку постизање договора о терапијском циљу постаје основно: подсећање на овај циљ може бити покушај поправљања савез .

Маддалена Гоффредо - ОТВОРЕНА ШКОЛА Когнитивна психотерапија и истраживање Милан





Тхе терапијски савез , иако је то само једна од променљивих клиничке повезаности, вероватно је најважнија за терапијску ефикасност (Лингарди, 2002, Ноцросс, 2011, Сафран, Муран, 2000).

Заправо, он представља неспецифични терапијски фактор, тј. Није повезан са употребом техника специфичних за одређене психотерапеутске приступе и моделе, са већом способношћу предвиђања успеха лечења (за недавну метаанализу, види Хорватх, Дел Ре , Флуцкигер и сар., 2011).



Неколико аутора покушало је дати конкретну дефиницију конструкта. У овом чланку ћу покушати да га опишем и дефинишем кроз преглед различитих студија спроведених на њему, посебно спроведених у терапијама гранични поремећај личности , која је, чини се, због својих различитих карактеристика најосетљивија на формирање терапијски савез и прекиде терапијског третмана (нити ће опис следити у другом делу чланка).

Терапијски савез: дефиниције и карактеристике

Бордин (1979) дефинише терапијски савез заснован на постојању три компоненте: експлицитна подела циљева од стране пацијента и терапеута, јасна дефиниција узајамних задатака на почетку лечења и врста емоционалне везе која се формира између њих две, коју карактеришу поверење и поштовање. Трећи елемент, дакле, емоционалну везу, сматрајте конститутивним терапијски савез и неспецифични фактор велике клиничке ефикасности.

Реклама Према аутору, то произлази из интеракције између две главне променљиве: с једне стране понашања, емоције и мисли терапеута, с друге стране, преносне пројекције које произилазе из прошлих искустава пацијента. Оба елемента клиничке дијаде, пацијент и терапеут, сваки са својом еволуционом историјом и својим унутрашњим светом, постају изузетно важни у изградњи терапијски савез и у спровођењу успешне терапије; размена циљева и јасноће о различитим задацима терапеута и пацијента попримају већи значај од емоционалне везе у Бецковом (1976) колаборативном емпиризму.



Сафран и Сегал (1990), попут Бордина (1979), усмерили су свој рад на опис трећег фактора Бординове дефиниције (1979), дефинишући га као динамички квалитет односа који терапеут мора непрестано надгледати јер он непрестано осцилира. Аутори предлажу анализу интерперсоналних маркера заједно са проблематичним ставовима пацијента, реконцептуализујући случај јер на тај начин когнитивистички терапеут може схватити да проблематичан став пацијента зависи од поновне појаве не превише прилагодљивих интерперсоналних когнитивних шема, које укључују размену са терапеутом концепт који се може преклапати са проблематичним међуљудским циклусом Семерари, 2000).

Тхе еволуциона когнитивна перспектива , која покушава да попуни недостатак теорије о међуљудским односима и људским мотивацијама за однос (Гилберт, 1989; Лиотти, 1994/2005), види у терапијски однос сврха когнитивног алата и процеса који се брине, на основу СМИ (Интерперсонални мотивациони системи). Ето клинички извештај на тај начин постаје место на којем терапеут и пацијент истражују расположења и процесе размишљања оба члана, с циљем повећања метакогнитивних способности пацијента.

Повећање ових способности омогућава пацијенту да размишља о својим менталним садржајима. Према овој перспективи, мотор повећаног капацитета је мотивациони систем сарадње, који фаворизује поделу пажње за исти објекат, односно ментална стања оба учесника.

Важно је нагласити да ова перспектива разликује динамику преноса од терапијски савез . Према овом моделу, динамика преноса настаје у фазама у којима пацијент опажа већи осећај рањивости и потребна му је већа подршка терапеута, активирајући систем мотивационе везаности. Л ' терапијски савез уместо тога координира се активирањем задружног мотивационог система.

педесет нијанси кристијана

Став у сарадњи заснован је на меморијским структурама које су мање проблематичне од везаности и када су активне у тренуцима савез , током клиничке размене, омогућавају, поред дељења циљева, и заједничко истраживање тренутних потешкоћа пацијента. Укратко, л ’Терапијски савез је разумљиво у смислу активације задружног система код оба члана терапијске дијаде, док су његове флексије и преломи углавном последица активирања система везивања код пацијента и несигурних и неорганизованих МОИ координираних са њим (и последичне неге код терапеута).

Терапијски савез и везаност

Утицај стила прилог потврђена је бројним студијама, укључујући и Еамес и Ротх (2000), која показују да су код пацијената са неорганизованим или запетљаним стилом терапије представљале честе паузе у савез , о чему ће бити речи касније (Лиотти, Монтицелли 2014).

Стога је јасно да у терапијском контексту, кад год се у клиничком дијалогу појаве сећања и очекивања менталних потешкоћа и болова, активирање систем за причвршћивање . Клинички однос између психотерапеута и пацијента стога се често представља као стварни веза привржености , и у њему можемо пратити неке специфичне карактеристике овог односа, као што су потрага за блискошћу, протест против раздвајања и потрага за сигурном базом (Веисс, 1982).

Пацијент, бар у неким тренуцима клиничког дијалога, говори о својој патњи, страху или тескоби, а ментално стање које прати ову нацију готово увек подразумева активирање систем мотивационе везаности тачно. Пацијент ће стога тежити да на однос са терапеутом примени сећања, очекивања и значења изграђена у односу са родитељима (МОИ раних везаности) и ментална стања повезана са везаност за одрасле .

Иако ово представља претњу за терапијски савез , јер то удаљава однос од задружног система (најбољег за одржавање добрих нивоа савез , у којем пацијент и терапеут заједно раде на истом нивоу како би постигли заједничке циљеве) на други систем, осим тога оптерећен несигурним или неорганизованим МУП-има, с друге стране, изгледом менталних структура и динамиком која се односи на прилог у клиничком дијалогу је стање које потенцијално омогућава корективна релациона искуства код пацијента, обично праћена развојем метакогнитивних способности (Лиотти и Монтицелли, 2014).

Поремећаји личности и преломи терапијског савеза

Неколико истраживања је проучавало тренд терапијски савез , посебно у третманима поремећаји личности , потврђујући почетну хипотезу која га је дефинисала као динамички процес који се може смањити у средњим фазама терапије. То је вероватно зато што се током ових фаза јављају међуљудски проблеми најозбиљнијих пацијената који могу угрозити квалитет болести терапијски однос тачно.

Подаци лонгитудиналног истраживања компатибилни су са утиском клиничара да је тренд терапијски савез током терапијског процеса је често непредвидљив, осцилира између тренутака великог разумевања и других губитака ускладјености између пацијента и терапеута (Хорватх, Греенбрг, 1994; Хорватх, Марк, 1991; Сафран, Цроцк, МцМаин, 1990).

Важан тренутак терапијски однос је поправка преломи савеза што може бити терапеутски фактор од фундаменталног значаја не само зато што омогућава наставак лечења, већ и зато што иницира адаптивну промену међуљудски обрасци проблематичнији од пацијента.

Ови обрасци се појављују са посебном јасноћом у тренуцима у којима терапијски савез је често могуће идентификовати само у тим тренуцима, постајући предмет терапијске корекције само унутар извештај у току између пацијента и терапеута.

Као што је претходно поменуто, оба члана терапијске дијаде, са својом историјом, својим карактеристикама личност и рад утичу на изградњу и одржавање терапијски савез. Међу карактеристикама пацијента су способност ментализације, мотивација за терапију, очекивања за промену, општи квалитети међуљудских односа, тежина поремећаја и стилови везаности. Подаци студија о односу између тежина поремећаја личности је крхкост савеза (Лингиарди, Цроце, Фоссати и сар., 2000)

примери пројеката инклузије у школи

Резултати ових студија подржавају хипотезу да рани индикатори терапијски савез показали се корисним предикторима осипања. Главни циљ овог истраживања био је извештавање клиничара који раде са пацијентима поремећаји личности корисност конструкције од терапијски савез . Превремени прекид психотерапијског лечења је чест у тешки поремећаји личности . Нови правац истраживања о осипању повезан је са хипотезом да толико сложен феномен као напуштање психотерапије зависи од карактеристика терапијски однос , као стварна интеракција и односни процес (Хорватх, 1996). Л ' терапијски савез чини се, стога, обећавајућом конструкцијом у истрази о напуштању школе.

Гранични поремећај личности и терапијско савезништво

До данас је, међутим, спроведено мало истраживања о улози коју би они могли играти карактеристике личности , психопатолошки симптоми, одбрамбени механизми, о процесу формирање савеза , посебно код пацијената са гранични поремећај личности .

Конкретно, лечење пацијената са гранични поремећај личности је посебно тешко због проблематичних односа који ометају изградњу и одржавање савез. У ствари, ретроспективне студије показују висок проценат осипања у почетној фази терапије.

Неријетко су ментална стања повезана са дезорганизацијом везаности (Лиотти, 1994, / 2005, 2007; Лиотти, Фарина, 2011; Маин, каплан, Цассиди, 1985) у основи психопатолошког развоја нарочито Гранични / дисоцијативни спектар (Лиотти, брашно, 2011).

Нарочито се у тим случајевима понашање терапеута често асимилира са представљањем родитеља с једне стране преплашеног, озбиљно занемареног или непријатељског и насилног, а с друге стране потенцијалног извора помоћи и утехе. Може се закључити да се пацијент истовремено плаши губитка емоционалне близине терапеута и одржавања блискости која се сматра опасном (страх без излаза, Маин, Хессе, 1990). Овај сукоб се манифестује у терапији према терапеуту који ће бити предмет идеализације и девалвације код пацијента, супротних и истовремених фобија осећања осећања везаности (страх од близине и страх од напуштања), које би пацијент могао често приписати емоционална блискост је искривила значења као што су прогонитељи, осећај сопствене беспомоћности и приписан терапеуту који воде терапији ка сматрању бескорисном, а могла би се појавити и парадоксална понашања брижне бриге упућена терапеуту.

Психичко стање пацијента везано за везаност за терапеута истражено је помоћу алата изведеног из ААИ (Интервиев Аттацхмент Интервиев), Интервјуа пацијента - терапеута за одрасле (ПТ - ААИ: Диамонд, Стовалл-МцЦлоугх, Цларкин ет ал., 2003). Процене на ПТ - ААИ након годину дана од почетка терапије упоређене су са проценама ААИ након годину дана од почетка лечења. У свим случајевима, осим у једном, ментално стање пацијента у вези са везаношћу за терапеута слаже се са једним или више аспеката менталног стања у вези са везаношћу за родитељске фигуре.

Ови подаци потврђују Бовлби-ову хипотезу (1969) која тврди да када се пацијентове потребе за блискошћу и заштитом активирају у терапијском односу, МОИ (унутрашњи оперативни модели) његових првобитних везаности, то су структуре памћења и очекивања изграђених током интеракције са фигурама везаности (ФДА) у детињству.

Ако упоредимо податке Диамонд-а, Стовалл-МцЦлоугх-а, Цларкин-а и сарадника (2003) са онима из студије Брадлеи-а, Хеим-а и Вестен-а (2005), лако је закључити да је појава МОИ првобитне привржености пацијента унутар од терапијски однос је претеча проблема разбијање савеза . У ствари, према подацима Брадлеи е, Хеим и Вестен (2005), пренос пацијента на изненађујући начин одговара терапеутовом контра-трансферу, а конфигурације трансфер-цоунтер-трансфер идентификоване у истраживању изгледају веома далеко од тога да гарантују услове сигурности, узајамног поверења. и карактеристике сарадње терапијски савез . Подаци истраживања, више пута потврђивани, постају разумљиви да терапијски савез а на начин на који се санирају руптуре снажно утиче врста везивања пацијента.

Динамика неорганизоване стратегије везаности и контроле отежава успостављање климе поверења и сарадње типичне за ефикасне односе помоћи (Лиотти, Фарина, 2011).

Неорганизована везаност је често повезана са психопатологијом уопште и са Гранични поремећај личности са дисоцијативне државе посебно, као што је претходно поменуто; у терапијама код ових пацијената ризик од пукнућа терапијски савез чак и озбиљне, све док прекид лечења не буде висок.

Емоције и односи у граничном поремећају личности

Дијагноза Гранични поремећај личности (ДБП), предвиђено у ДСМ-В пружа клиничарима опис поремећаја који се не разликује претјерано од дијагнозе ДСМ ИВ, али који гарантује, захваљујући својој димензионалној методологији, могућност утврђивања „озбиљности“ поремећаја и специфичних области којима се карактерише.

Тхе Гранични поремећај личности карактеришу га неприлагођени начини размишљања и понашања који се манифестују на свеобухватан, крут и наизглед трајан начин.

Ови начини размишљања укључују различите сфере живота и људи са овим поремећајем су га често мало свесни, боре се да виде да је њихов начин размишљања и деловања проблематичан или су га само делимично свесни.

Реклама Додатне карактеристике Гранични поремећај личности су варијабилност и хетерогеност, ниједна особина није увек присутна, периоди патње осцилирају фазама благостања и добре социјалне адаптације и озбиљна клиничка слика може се брзо променити за ефикасну терапијску интервенцију или за повољан догађај (Семерари, Ди Маггио, 2003). Међутим Гранични поремећај личности има два главна језгра, прво повезано са регулацијом емоција, друго са сфером односа.

Тхе Гранични поремећај личности био је и још увек је предмет проучавања различитих аутора и осмишљени су одговарајући психотерапеутски приступи и протоколи.

Према Кернбергу (1995), субјекат са Гранични поремећај личности представља дефицит интеграције који га карактерише кроз супротне осцилације представа о себи и објекту који се виде или као сви позитивни или као негативни, или као добри или лоши, што такође узрокује нестабилност у слици о себи и међуљудским односима.

Ко пати од Гранични поремећај личности има и дефицит од ментализација (претходно описано у Лиоттијевој теорији везаности и СМИ): дете се бори са уплашеним и застрашујућим фигурама везаности (ФДА) и стога тежи да изгради сећање на представу другог као прогонитеља одговорног за искусни страх и себе као жртву. Међутим, истовремено, ФДА може доживљавати као спасиоца који га теши, али и као жртву коју треба утешити. Проблематичност ових представа не лежи само у некомпатибилности улога, већ у њиховом представљању истовремено и у њиховом хаотичном сукцесији. Говор пацијента је у ствари збуњен, осцилира од једне теме до друге, а да није могуће идентификовати надређену тему која даје смисао ономе што је речено и води понашање на кохерентан начин. Осећај инфериорности смењује се са бесом и страхом од негативног расуђивања, заводљиве улоге се смењују са сликама надметања, пријатна сећања се смењују са идејом о празној будућности.

Линехан (1993) идентификује дисфункционално језгро Гранични поремећај личности тхе емоционална дисрегулација и аспекти савладавања унутрашњих стања, познати као дефицити емоционалне регулације. Према аутору и граница карактерише их снажна емоционална рањивост и потешкоће у регулисању емоција, реагују интензивно и брзо суочени са чак и минималним емоционалним стимулусима и због поремећаја регулације нису у стању да, када се емоција активира, изврше операције неопходне за смањење њеног интензитета и вратити се основном емоционалном тону.

Према аутору, узроци развоја емоционалне дисрегулације укључују раст у онеспособљавајућем окружењу где унутрашња комуникација добија хаотичне, непримерене и екстремне одговоре. Чак и аутор, попут Кернбрега (1995), проналази исту стабилност осећаја сопства до низа хаотичних менталних стања, али свих екстремних интензитета. У Линехановом моделу, емоционална дисрегулација представља основни патогенетски елемент Гранични поремећај личности и у стању је да објасни своје основне аспекте: импулсивно понашање, поремећај идентитета и интерперсонални хаос, нерегулисана афективност.

Као што је Линехан (1993) написао 'вештина терапеута лежи у томе да види зраку сунца без негирања мрака пејзажа'. Неопходно је нагласити и не потцењивати бројне личне и релативне ресурсе који су им на располагању гранични пацијенти . Они су способни да успоставе, упркос свом хаосу, интензивне и смислене односе (Семерари, Димаггио, 2003). Они могу успоставити позитивне међуљудске циклусе у којима ће стећи потврду и самоприхватање и осећај помоћи, заштите и удобности; захваљујући овим способностима могуће је претпоставити активирање потенцијалног терапијског круга у коме се позитиван осећај јаства јавља у односима поверења кроз валидационе циклусе и заштитне циклусе. Проблем је у томе што су ови циклуси обично кратки, крхки и склони прекидима инвалидације управо због дефицита метапредстављања који доводи до тога да је улагање у друго слабо реалистично, идеализовано, пуно прекомерних очекивања која се лако могу онеспособити. .

Стога је јасно да је у терапијски однос код ових пацијената флексија савез , често достиже крајност пукнућа и превременог прекида лечења. У овом тренутку постаје неопходно постићи договор о циљу током почетних фаза лечења како тврде различити аутори. Подсећање на циљ могао би бити покушај поправљања терапијски савез . Конкретно, уговор је продужење онога што је дефинисано као пројекат лечења, али се битно разликује од њега јер се развија заједно са пацијентом и позиционира на стварном нивоу могуће мотивације за промену (М. Санза, 2015).

У ствари, сам чин довођења особе у питање у дефинисању циљева сопственог пута лечења одредио би непосредно учешће оба актера у терапијски однос : терапеут (или тим) би постао стручњак у процесима промена, остављајући особи улогу главног стручњака за себе, своју историју и своје проблеме; симетричнија, сарадничка и сарадничка димензија (како је дефинисао Лиотти, 2008), дакле, без имплицирања одрицања од разноликости улога и повезаних различитих одговорности. Испитивање и дељење краткорочних и средњорочних циљева лечења постало би тако процес који оснажује пацијента смањењем ризика делегирања и фаворизовањем усидрења очекивања на план који је што реалнији, унапред дефинисан, договорен и који се временом може проверити.

Таква активна укљученост особе би, према томе, могла имати терапеутску вредност само по себи, на пример, на потенцијал да повећа пацијентов осећај самоодређења и потребе за аутономијом, позитивно утичући на његову мотивацију. Пракса терапијског уговора може бити средство за повећање осећаја оснаживања пацијента према сопственом здрављу, једног од фактора који је најчешће повезан са усклађеношћу и успехом лечења.

Терапијски савез у дијалектичкој бихевиоралној терапији

Творац протокола ' Дијалектичка бихевиорална терапија 'посвећен лечењу болесника са Гранични поремећај личности , М. Марсха Линехан, подвлачи важност снажног и чврстог односа који терапеут мора успоставити са пацијентом, почев од дефиниције почетног споразума. Ово је неопходно јер је понекад однос са терапеутом једино ефикасно појачање код а гранични субјект у управљању и промени његовог понашања.

На пример, код пацијената са високим ризиком за самоубиство, аутор види у однос са терапеутом , понекад, једино што га одржава на животу у тренуцима акутне кризе. Ето Дијалектичка бихевиорална терапија заснива се на премиси да искуство осећања прихваћеног и збринутог и потврђеног има вредност само по себи (Линехан, 1989). У Дијалектичка бихевиорална терапија посебно, док на почетку пацијент може да верује да би, ако се излечи, изгубио терапеута, овај последњи може применити технику уцене, и изричито да би, ако се не побољша, још брже изгубио терапеута као 'наставак неефикасне терапије је неетично понашање”.

Типичан след догађаја у Терапија граничног поремећаја личности предвиђа почетне потешкоће пацијента у поверењу терапеуту, тражењу помоћи и постизању оптималне равнотеже између зависности и независности. У ствари, вероватно је да ће пацијент у почетку показивати мало поверења у терапеута, одустати од контакта с њим телефоном, чак и када би то било прикладно и тежиће осциловању између става крајње зависности с једне и апсолутне независности с друге стране. Стога је током почетних фаза терапије већи део терапијског рада усмерен на јачање способности да се од терапеута затражи помоћ када није у стању да се ефикасно носи са ситуацијом.

Међутим, ако се ова способност не прошири на околно окружење, ван терапијског контекста, и ако пацијента не науче да сам себи помогне и смири се, закључак терапије представљаће врло трауматичан догађај. Процес преласка са терапеутовог поверења на самопоуздање и поверење у друге мора започети одмах. Крајњи циљ је научити да верујемо у себе и своју снагу и самопоштовање превазилажењем осећаја срама и мржње. Понекад поновна појава интензивног осећаја срама или стрепње везане за прекид терапије може бити таква да убрза регресију у понашању у раној фази или стресним реакцијама.

Терапијски процес стога полази од развоја заједничког терапијског уговора: припреме пацијента за живот без Дијалектичка бихевиорална терапија , стварајући емоционалну атмосферу у којој се пацијент осећа сигурно за отворену интеракцију и која га штити што је више могуће од неконтролисаних емоционалних реакција након завршетка сесије. Основни задатак током сесија посвећених преговорима о пакту је успостављање позитивног интерперсонални однос . Ове сесије пружају терапеуту и ​​пацијенту прилику да истраже проблеме који могу ометати терапијски савез . Задатак терапеута је да пренесе компетентност, ефикасност и кредибилитет. Искрено интересовање за пацијента као особу, а не само као клијента или субјекта истраживања.

Терапија од гранични укратко, као и све терапије, заснива се на неким темељним принципима, укључујући поверење које пацијент осећа према терапеуту, заправо ниједна терапија неће моћи да делује ако пацијент нема поверења у терапеута. То значи да веза мора бити у средишту интереса терапеута.

Међутим, превелика укљученост којој су терапеути изложени у терапијама код ових пацијената не може се потценити и то је често тешко за једног терапеута. Због тога Лиотти (2001) такође сматра да је неопходно присуство другог терапеута са којим је пацијент мање повезан, фаворизује обраду неинтегрисаних представа које прете првој вези. Заправо, с обзиром на посвећеност, расположивост и емоционалну напетост које ове терапије захтевају, могу довести терапеута до неподношљивог стања.

бити родитељи деце са сметњама у развоју

Могућност поделе терета са другима и дефинисање пакта и граница окружења са пацијентом су два важна фактора који штите третмане од најмалигнијих ризика: одбијање терапеута. У вези с овим, објашњење је оно што Семерари пише: 'Нема горе кризе од савез од оне у којој терапеут више не жели да ради терапију'(Семерари, 2003)