Симптоми одбијање школе обично се јављају постепено. Могу започети након одмора или након болести, ређе по повратку након викенда, а претходиће им стресни догађаји. Мука се испољава на интензиван и често трагичан начин када дође време за полазак у школу.

Давид Палаззони





Резиме

У овом раду тражимо доказе у психопатолошком изражавању анксиозности у континуитету између агорафобије и одбијање школе . Посебно се обраћа пажња на процедурални развој организације фобијског типа у односу на неравнотеже које се активирају страхом. У закључку је илустрован клинички случај тинејџера, са истраживањем понашања снажно ограниченим овим нелагодама, третираним према пострационалистичком когнитивном моделу.

Кључне речи: одбијање школе, пострационалистичка когнитивна психотерапија, агорафобија



Са етимолошке тачке гледишта, термин „анксиозност“ потиче од латинског „ангере“ што значи „држати, гушити“. То је сложена емоција која се схвата као „примитивно неурофизиолошко стање аутоматског аларма које укључује когнитивну процену непосредне претње или опасности по безбедност појединца“ (Цларк & Бецк, 2010). С друге стране, „страх“ се дефинише као емоционални одговор на добро препознату и обично спољну претњу или опасност.

Са егзистенцијалне тачке гледишта, анксиозност врши прецизне адаптивне функције: оријентисана углавном на будућност, сигнализира стање успеха или неуспеха (тренутног или очекиваног) у постизању наших циљева и активира тело у правцу њиховог постизања. Друга функција, можда чак и важнија, јесте да представља типичан одговор на опасне ситуације (стварне или претпостављене такве). Оно што уједињује и разликује емоционалне одговоре на ситуацију је њихов когнитивни садржај и пратећа соматска реакција. Когнитивни садржај се генерално тиче перцепције непосредне опасности. Искусне емоције биће утолико интензивније што се верује да је већа опасност. С друге стране, соматска реакција се састоји од стања узбуне које има за циљ да тело стави у најбоље услове да се супротстави или спаси (кроз образац понашања „борба или бег“ који делимо са животињама).

Покушајмо сада да дефинишемо шта се дешава када особа пати од анксиозног поремећаја:
у когнитивном моделу је важно имати на уму да главни проблем представљају неодговарајуће шеме које непрекидно граде унутрашње и спољашње искуство појединца у погледу опасности. Анксиозност се стога може објаснити према следећој формули (Манцини, 2006):



Жудња

Границу између функционалне и дисфункционалне анксиозности није увек лако уочити. Генерално, животна искуства, образовање и друштво обликују идеју коју свако од нас има о нивоу опасности од спољног света и о способности да се носи са опасностима. На овој основи градимо перцепцију себе и структуришемо моделе понашања како бисмо избегли непотребно болна искуства. Када се анксиозна активација схвати као нешто опасно у нама или као доказ наше неадекватности, анксиозност престаје да обавља своју адаптивну функцију и постаје потешкоћа у управљању. У том тренутку симптоми могу да преузму, упијајући велики део дана у мисли и понашања везана за контролу или избегавање ситуације од које се плаши.

сањарења

Биолошка основа кола анксиозности и страха

У складу са био-психо-социјалним приступом (Енгел, 1977), сада се разматра биолошка основа која лежи у основи страха, анксиозности и сродних поремећаја.
Таламус игра основну везу између екстероцептивних сензорних система (слушни, визуелни, соматосензорни) и примарних сензорних подручја кортекса који пројектују сензорни унос у суседна асоцијативна подручја за обраду стимулуса. Подручја кортикалне асоцијације затим шаљу пројекције на различите мождане структуре, као што су амигдала, енторинални кортекс, орбитофронтални кортекс и гирус цингулата. Већина информација везаних за стимулусе који изазивају анксиозност и страх прво се обрађују у сензорном кортексу и асоцијативним областима да би се затим пренеле у субкортикалне структуре укључене у афективне, бихевиоралне и соматске одговоре. Амигдала је подручје мозга одговорно за стицање и изражавање условљеног страха. Неуронске интеракције између амигдале и осталих кортикалних и лимбичних региона омогућавају спровођење понашања опасних реакција зависних од више променљивих као што су биолошке карактеристике појединца, претходна искуства, потенцијална емоционална ситуација итд.

Когнитивна и перцептивна модулација амигдале на емоционално понашање

коло делл

У том смислу, важност стресног оптерећења догађаја више је повезана са субјективном оценом појединца него са објективном стварношћу самог догађаја (ЛеДоук, 2000; МцГаугх, МцИнтире, Повер, 2002). Различито кортикално декодирање стреса, под утицајем контекста и индивидуалних карактеристика, активира емоционални одговор на нивоу лимбичног режња и, са овог подручја, осе хипоталамус-хипофиза-надбубрежна жлезда: каскада догађаја чији је циљ повећање аутономни одговор (нпр. пораст крвног притиска, откуцаја срца, ширење бронхија итд.).

Реклама Посебна улога пронађена у амигдали односи се на поље неизвесности, конструкт који лежи у основи многих парадигми анксиозности, посебно антиципативне. Размислите, на пример, колико овај концепт може да тежи у случају пацијента са раком који чека здравствену проверу. Студије неуросликовања на животињама и људима показале су да је амигдала укључена у учење о анксиозности и процену опасног стимулуса и да се такође активира у фазама неизвесности или када ниво претње није јасан (Росен, Донлеи, 2006).

Изложеност стресу одређује модификацију система неуротрансмитера централног нервног система (ЦНС), посебно норадреналина (НА), серотонина (5-ХТ) и допамина (ДА), уз учешће габаергичног система, са смањењем инхибиторна функција γ-амино маслачне киселине (ГАБА) и ослобађање ендогених супстанци са анксиогеним дејством. Еферентни путеви кола анксиозности и страха покрећу аутономни одговор који укључује симпатички и парасимпатички систем. Симпатичка активација резултира повећањем крвног притиска и брзине откуцаја срца, знојења, пилоерекције и ширења зеница. Парасимпатичка активација може бити повезана са висцералним симптомима повезаним са анксиозношћу, као што су гастроинтестинални и генитоуринарни поремећаји.

Рекавши ово, у патофизиологији анксиозних поремећаја већ дуго се претпоставља да постоји „круг страха“ усредсређен на амигдалу, заснован на његовој улози у приписивању емоционалног значења стимулусу и у развоју меморије која је с њим повезана. до емоција (Цхарнеи, 2003; Перна, 2004; Бартз, Холландер, 2006).
Важна повратна информација амигдали, модулирајући анксиозни одговор, долази из префронтално-кортикалних подручја: медијални префронтални кортекс је у ствари у стању да ублажи реакције страха и угаси реакције на страх условљен стимулусом, посебно информисањем амигдала када је претња завршила (Кент, Рауцх, 2003). Хипокампус је такође укључен у овај круг дејством на механизме кондиционирања (Бартз, Холландер, 2006).
Закључно, амигдала врши контролну и активацијску функцију на широком спектру емоционалних и / или соматских одговора, у интеракцији са широким спектром можданих језгара, од којих свака модулира одређени психофизиолошки одговор.

анксиозност-страх

Одбијање школе

Након неопходне физиолошке студије, овај чланак намерава да се бави широко распрострањеним проблемом детињства и адолесценције познатим у литератури као „школска фобија“. Неки аутори (Кеарнеи и Силверман, 1996; Бовлби, 1975) предлажу ширу дефиницију „ одбијање школе „Да бисмо идентификовали блокаду у одласку у школу или потешкоће у задржавању тамо цео дан због прекомерног нивоа анксиозности, забринутости и депресије. Тхе одбијање школе не треба је мешати са неоправданим одсуством; ово друго је понашање у којем дете / дечак није присутан прекомерни страх од одласка у школу ; штавише, неоправдано одсуство често је повезано са асоцијалним понашањем и незаинтересованошћу за сопствену дисциплинску обуку (Фремонт, 2003). Дечак који пати од одбијање школе може бити одсутан од почетка дана или може ићи у школу, а затим, након неколико сати, затражити да иде кући. Током школског времена дете остаје код куће, у поузданом и сигурном окружењу, на спокојан начин посвећујући се другим активностима. Иновативни аспект Кеарнеиевих студија је функционалан приступ који нам омогућава да разликујемо ситуације у којима одсуство из школе није повезано са узнемирујућим разлозима и да се усредсредимо на значење које понашање одбијања има за дете.

Симптоми одбијање школе обично се јављају постепено. Могу започети након одмора или након болести, ређе по повратку након викенда, а претходиће им стресни догађаји. Мука се испољава на интензиван и често трагичан начин када дође време за полазак у школу. Млађа деца показују понашања тешке узнемирености и панике, протестују и иду толико далеко да моле родитеље уз обећање да ће сутрадан ићи у школу. Ако су деца која су у кризи ове анксиозне кризе приморана да иду у школу, могу се сакрити, очајнички плакати или чак покушати да побегну кући, једино место које их заиста може умирити.

Старија деца, већ од 5-7 године, имају тенденцију да успоставе софистицираније одбрамбене механизме како би анксиозност била мање евидентна; чешће имају симптоме соматизације попут главобоље, болова у стомаку, повраћања, астеније, па чак и грознице. Постојаност физичких симптома обично се смањује током викенда и око празника.

Школску фобију често прати веома заузето учење код куће до те мере да дужи изостанци можда неће утицати на припрему за текућу годину. Ако било шта друго, дечаци се одбијају због дисциплинског говора пошто су прекорачили дозвољени изостанак. Чињеница остаје да такав став фаворизује секундарни проблем несигурности у погледу познавања изведених модула.

Епидемиологија

Литература указује да око 5-28% популације школског узраста може патити од овог проблема са врховима у тренуцима преласка из једног школског циклуса у други. Не постоје разлике везане за пол или социо-економски аспект (Кеарнеи 2002; 2007).

Диференцијална дијагноза одбијања школе од социјалне фобије и агорафобије

До одбијање школе поремећај понашања, поремећај хиперактивности дефицита пажње, опозиционо-провокативни поремећај и специфични поремећаји учења. С друге стране, диференцијална дијагноза се углавном изражава између социјалне фобије и агорафобије.

У социјалној фобији, субјект се плаши и активно избегава релативне ситуације у којима би се могао показати неадекватним и бити изложен негативном суду других. Циљ је заштитити имиџ који се доживљава у опасности; осећање које се пре свега плаши је срамота.

Агорафобију карактерише анксиозност боравка на местима или у ситуацијама из којих би било тешко (или непријатно) побећи или у којима помоћ можда неће бити доступна у случају потребе. Агорафобични страхови се обично тичу ситуација као што су одсуство сами од куће, боравак у гужви или реду, боравак на мосту, путовање аутомобилом или другим превозним средствима. Генерално, особа са агорафобијом делује посебно осетљиво на усамљеност (разуме се пре свега као удаљеност од познатих људи или места), отворене просторе и стезне ситуације (као што су, на пример, затворена и тесна места или односи који се доживљавају као превише ограничавање нечије слободе). Ситуације којих се плашите избегавају се или подносе са пуно непријатности и често се суочавају са присуством партнера.

улога емоција у учењу тезе

Потоњи случај ће бити истражен с обзиром на психолошку слику пацијента која је представљена касније.

ДСМ 5 дијагностички критеријуми за агорафобију:
А. Изражен страх или анксиозност у две (или више) од следећих ситуација:
1. Јавним превозом (аутомобили, аутобуси, возови, бродови, авиони)
2. Бити на отвореним просторима (паркиралишта, пијаце, мостови)
3. Бити у затвореном (продавнице, позоришта, биоскопи)
4. Станите у гомилу
5. Не осећајте се добро ван куће
Б. Појединац доживљава страхове или избегава ове ситуације при помисли да ће можда бити тешко побећи или помоћ можда неће бити доступна у случају симптома сличних паници или других онеспособљавајућих или неугодних симптома (страх старијих од пада; страх од инконтиненције).
Ц. Агорафобичне ситуације готово увек изазивају страх или анксиозност.
Д. Агорафобичне ситуације се активно избегавају, укључују присуство партнера или се подносе са интензивним страхом или стрепњом.

Етиологија одбијања школе

Међу факторима који највише утичу на припрему а одбијање школе пронађени су еколошки. Симптоми могу почети након стресних животних догађаја који су се догодили код куће или у школи, укључујући вашу болест или члана породице, раздвајање родитеља, пролазно одвајање од једног од родитеља, сукобљене везе у породици, проблеми са вршњачком групом или наставником и повратак у школу након дуже паузе или одмора. Доступни подаци из породичних и близаначких студија сугеришу да може постојати биолошка рањивост за развој емоционалних проблема, укључујући одбијање школе .

Што се породичног контекста тиче, присуство узнемирених мајки фаворизује код детета крхки образац себе коме је потребна заштита. Чини се да је презаштитност мајке снажно повезана са искуством несигурности, толико да подрива процес раздвајања-идентификације детета везујући га за облик зависног односа који не подстиче развој адекватног самопоштовања. Отац често није превише присутан и једва умирујући, остављајући дете без стабилног референтног модела. Још једна позната карактеристика, која се углавном преплиће са досад разматраним, а која се може ставити у коријен школске фобије, јесте превише толерантан и не превише ауторитативан образовни стил, који се обично разликује од оног на снази у школском окружењу: није неуобичајено потреба за повишењем гласа и преговори неких наставника, који се боре са хаотичним одељењем, могу застрашити децу која се плаше и мање су навикла на слично понашање код куће.

Реклама У основи проблема, посебно на прелазу из основне у средњу школу или из ове у средњу школу, налази се несигурност, ниско самопоштовање, неизвесност у вези са нечијим способностима или у вези са новим и захтевнијим захтевима за студирање. У савременом друштву школска фобија је у порасту управо због бројних социјалних и породичних притисака које деца и млади имају: с једне стране, породице су све више пажљиве на академске успехе и захтевају све већи профит за лично испуњење, а с друге стране , школе се руководе вредностима обликованим на потврђивању компетенција и на такмичењу.

У овом контексту, деца лако развијају индуковани перфекционизам, ригидност према себи која их може спречити да опраштају и мале неуспехе, фаворизујући структурирање личности усредсређене на индивидуалистичке резултате и узрокујући споро девалвацију сопства у основи анксиозности у суочити се са школским процесом.
Тхе одбијање школе лакше је идентификовати у детињству, где су анксиозне манифестације евидентне, за разлику од онога што се дешава у адолесценцији, где се то може погрешно заменити због недостатка мотивације или лењости.

Клинички случај због одбијања школе

Клинички случај који ће бити представљен испуњава ДСМ 5 критеријуме (2013) за поремећај агорафобије у коморбидитету до одбијање школе , сви организовани, на објашњењу, у личности фобичног типа.

Референтни теоријски приступ

Изложени случај одбијање школе обратио се позивањем на пострационалистички когнитивни модел, психотерапеутску оријентацију коју је средином 1980-их основао Витторио Гуидано (1988, 1992), у складу са конструктивистичком психолошком традицијом. Према овом приступу, особа носи лично значење које произилази из уређивања емоционалних образаца заснованих на аутореференцијалним правилима. Значење увек одговара на потребу за системском кохерентношћу: представљања себе и стварности контролишу процеси који гарантују препознавање нечијег идентитета у свету. Полазећи од почетних „когнитивних организација“, идентификованих заједно са Лиоттијем (Гуидано, Лиотти, 1983), Гуидано разрађује концепт организације личног значења (ОСП) с којим подразумева конфигурацију понављајућих емоционалних образаца и специфичан начин читања сопственог унутрашње и међуљудско искуство. Идентификована су четири ОСП-а: фобични, депресивни, опсесивни и психогени поремећаји исхране (ДАП).

У фобичној организацији, као што је случај у питању, инваријантни елемент је тенденција да се са страхом и анксиозношћу одговори на свако колебање емоционалне равнотеже која се доживљава као губитак заштите или слободе. Однос са емоционалним светом карактерише перцепција у смислу сензорности, болести и неконтролисаности: све то због недостатка одговарајућих когнитивних алата за декодирање емоционалних искустава (Марсхали и Зимбардо, 1979). Почетак фобичне декомпензације често има везе са догађајима који се доживљавају као губитак заштите и личне слободе (ожалошћивање и раздвајање, премештаји, брак из сопственог или сродничког рођења, рођење деце, велике болести, пензија). Будући да основни емоционални аспект карактерише осећај необичности, декомпензација поприма карактеристике напада панике или агорафобичних симптома, како су класично описане у разним дијагностичким носографијама.

Историја и контекст слања

Гиулио је 16-годишњи дечак и похађа 2. научну средњу школу. Његова мајка је лекар, а отац финансијски саветник. Има двадесетогодишњег брата који тражи посао.
На терапију долази због родитељске забринутости због његовог понашања у школи: већ је променио установу и одбијен је годину дана због бројних изостанака. Тренутно ризикује да одбијање поново буде на граници одобрених изостанака. Психосоматски поремећаји су врло чести, увече или ујутру, са очигледном функцијом која га тера да остане код куће. Из историје произилази да је Г. од детињства патио од анксиозног поремећаја који га је спречавао да се мирно одсели од родитеља, посебно мајке. Временом је анксиозност одвајања еволуирала у општију агорафобију. Данас се дечак више не плаши удаљавања од неговатеља, већ суочавања са спољним светом, посебно школским окружењем, а његова несигурност се повећава пропорционално удаљености од куће, једино место где се осећа заштићено.
Академски успех је лош, не толико због недостатка студија, већ због немогућности верификације. У многим предметима, Г., још увек није класификован. Покушајте да надокнадите код куће приватним подучавањем.

Међуљудски односи су добри. Има неколико пријатеља са којима излази и поверава се; има девојку отприлике месец дана. У прошлости се бавио разним спортовима, а тренутно игра одбојку. Већ је био члан другог одбојкашког савеза који је напустио због лоше интеграције са саиграчима. Промена школе се такође догодила услед релативног проблема, посебно пукнућа претходне емоционалне историје. Овај понављајући модалитет сугерише неке хипотезе у вези са везом између осетљивости на одбацивање / недостатак заштите и бекства као једине стратегије.
У прошлости је већ два пута био на психотерапији, такође користећи подршку за лекове засновану на анксиолитицима. У оба наврата је одустао након кратког времена због недостатка мотивације за лечење. Парадоксално, мала побољшања послужила су као одвраћање за наставак пута тако што су га навела да погрешно верује да је без напора решио проблем.

Терапијски циљеви

Терапијски процес је усмерен на:
- створити добар радни савез;
- смањити симптоме анксиозности;
- смањити избегавање школовања;
- повећати метакогнитивне вештине;
- побољшати управљање породичним сукобима.

Третман одбијања школе

Г. се подвргавао индивидуалној психотерапији око 4 месеца. Срж интервенције има за циљ преуређивање прећутног и експлицитног нивоа у светлу узнемирујућих епизода које су се појавиле. Истовремено, анксиозношћу се управља путем стандардних техника когнитивне терапије (Бецк, 1967; Еллис, 1989).

који језик глувонеми мисле

Почетна фаза лечења посвећена је изградњи радног савеза. Пацијент је од самог почетка показао да има лошу рефлексну функцију, да је концентрисан искључиво на соматизације и да је мало мотивисан за психолошку интервенцију. Разлози за ову безвољност и недостатак интроспективних капацитета могу се приписати јединим одлучним стратегијама које је увек понављао: бекство или делегирање одговорности на спасиоца. Чак и данас, када поново ризикује да не успе због продужених изостанака, Г. замишља да мења школу или да неко (мајка, терапеут итд.) Магично поправља ствари путем лекарске потврде која му омогућава лечење наклоност професора.

Очигледно је снажно спољашње узрочно приписивање на штету појединачних ресурса заснованих на самоефикасности. На исти начин, такође се мора читати везаност, амбивалентног типа (Ц), изграђена на осећају несигурности који се погоршава на начин који је директно пропорционалан удаљености од сигурне базе (неговатељ, породична кућа). Протести, проблематична понашања и соматизације имају за циљ да приказе везаних лица држе близу и добију заштиту.

Ови обрасци понашања заснивају се на ниском самопоштовању проистеклом из претјеране заштите родитеља. Стога се сматрало прикладним приступити пацијенту са више менаџерског стила, усмереног на стимулисање латентних ресурса и фаворизовање преузимања одговорности за сопствено благостање.
У том циљу, први корак је био да се са дечаком разговара о односу трошкова и користи у поређењу са изостанком из школе. Као пожељно, исход дискусије истакао је већу тежину недостатака који могу да је сломе. Суочени са хипотетичким одбијањем, појавиле су се важне забринутости попут „губитка пријатеља и девојке, понављање године, породичне свађе и казне“ насупрот малим предностима попут „прескакања питања, спавања, смирења“. Појашњење израза „останите мирни“ дозволило је парафразу „избегавање стрепњи и психосоматских поремећаја повезаних са боравком у настави“.

После тога, пацијент је подстицао вештине решавања проблема проналажењем бољих алтернатива него једноставно одласком у школу. Ђулио је могао да замисли и примени компромисе као што је провођење неколико преосталих изостанака за посебно стресне дане или прескакање само неколико сати наставе уместо целог дана. Немогућност учешћа у школским излетима, чак и краћим, попут посете музеју, истакла је агорафобична искуства повезана са изласком на места која се сматрају претећим.

Након неколико прелиминарних сесија, у којима су горе поменути алати пружени пацијенту за смањење анксиозности, субјективна искуства скривена иза симптома истражена су у конструктивистичком смислу. Користећи технику успореног кретања (Гуидано, 1992), стресне епизоде ​​повезане са социјалним ситуацијама реинтерпретиране су на артикулисанији начин. На пример, напади панике настали школским излетом или поподневним излетом са пријатељима показали су заједнички узрок: страх од напуштања куће. Бити у сличном контексту за пацијента значи излагати се превеликим ризицима. Не осећајући се способним да се суочи са неочекиваним догађајима, посебно у вези са физичком сфером, Г. радије избегава такве тестове или је уверен да то чини ако га увери присуство сапутника (често брата или пријатеља). Међутим, обе стратегије су се показале неефикасне јер потврђују основно уверење да смо слаба особа, неспособна да то уради сама. Тема личне угрожености стога се очигледно обликовала.

Закључци

Данас је Гиулиова терапија у средњој фази. Абсентизам се знатно смањио и дечак се бави функционалнијим стратегијама. Академски успех је довољан из готово свих предмета иако се многе празнине нагомилане у претходним месецима морају попунити. Однос са родитељима се такође прилагођава новој равнотежи у име повећања постигнутог напретка, а не јачања симптома одбијање школе . Пацијент показује више свести о свом личном значају усредсређеном на полове заштите / рањивости и почиње да постаје независнији од породичне јединице. Сада изражава жељу да побегне и дане проведе сам. Артикуларније разумевање осећаја сопства омогућило је нагло смањење анксиозних симптома и омогућило одабир прилагодљивијих алтернатива понашању.

Следећи циљ биће истраживање историје развоја како би се разумело порекло ове животне теме и, према томе, имало свеобухватнији поглед на ограничење аутономије. Истовремено, наставићемо да радимо на одржавању резултата, посебно консолидацијом самопоштовања, тежње ка раздвајању и повећању метакогнитивних вештина.