АлессиаОффеди, ОТВОРЕНА ШКОЛА МОДЕНА

Модел неспецифичних фактора произлази из уверења да постоји низ фактора заједничких свим (или скоро свим) терапијама, одговорних за добробит психотерапије, више од посебних елемената различитих приступа.





Сви су победили и сви морају имати награде
(Левис Царролл, Алисине авантуре у земљи чуда, поглавље 3)

Саул Росензвеиг (1936) узима наговештај из Царролл-овог ремек-дела да измисли изреку која ће бити основа велике расправе на психолошком пољу, која је и данас активна. Ово је пресуда Доду и потиче из епизоде ​​испричане у делу у којем птица Додо позива на надметање између различитих ликова, без навођења параметара који би одредили победника. Из тог разлога, на крају трке, како би удовољила учесницима жељним да знају ко је победио, птица одговара: 'Сви су победили и сви морају бити награђени ”.



Росензвеиг наводи да су неспецифични фактори главни фактори одговорни за промену у психотерапији, стога нема разлике у примени једне или друге специфичне технике, јер свака може довести до значајних резултата. Ова позиција је настављена 1975. године, када су Луборски и колеге спровели прво упоредно истраживање различитих врста психотерапија, проналазећи неколико значајних разлика међу њима. Овај рад је подстакао спровођење бројних студија за или против пресуде Додо, које се и даље налазе у међународној литератури.

Модел неспецифичних фактора иде у прилог пресуди Додо, водећи све више студија које подржавају секундарну улогу изабраних техника. Међу њима, мета-анализа Смитх и Гласс (1977) разматра више од 400 контролисаних испитивања, упоређујући популацију која је била подвргнута психотерапији и контролни узорак и показујући ефикасност терапије изван теоријске основе из које је развијена. После тога, Вамполд (2001) не налази разлике између ефеката различитих третмана и наводи да ригорознија методолошка истраживања ионако не би пронашла разлике.

Модел неспецифичних фактора стога произлази из уверења да постоји низ фактора заједничких свим (или скоро свим) терапијама, одговорних за добробит психотерапије, више од посебних елемената различитих приступа.



берлинска кућа од папира

Полазећи од ове претпоставке, међутим, литератури је недостајала заједничка и дефинисана визија неспецифичних фактора, који се по својој природи чине тешким за операционализацију. Гренцаваге и Норцросс (1990) извршавају велику ревизију радова објављених до тада, наводећи све факторе које су идентификовале њихове колеге и илустровали негде другде. Резултат је врло богата листа (89 фактора тачности) подељена у 5 макро-категорија:
- процеси промена (стицање и вежбање нових понашања, самосвест, емоционално и интерперсонално учење, повратне информације из стварности, ...);
- квалитет терапеута (нада се или дели своја очекивања, добродошао је, поставља се у став емпатичног слушања, ...);
- елементи односа (развој доброг терапијског савеза, ангажовање пацијента, ...);
- елементи третмана (употреба техника или ритуала, истраживање емоционалних садржаја, придржавање теорије, вербална и невербална комуникација);
- карактеристике пацијента (позитивна очекивања, пацијент активно тражи помоћ, ...).

Вамполд појашњава да неспецифични фактори како су их описали Гревнцаваге и Норцросс (1990) не могу сами оправдати промену, већ се морају узети у обзир у систему помоћи који је описао Франк. Чини се да је Јероме Франк (Франк & Франк, 1993) заслужан што је покренуо стварање јаснијег теоријског оквира за овај приступ; након тога су Вамполд и колеге прихватили и усавршили модел (Вамполд, 2001, Вамполд & Будге, 2012), концептуализујући психотерапију као друштвено утемељену исцелитељску праксу.

Из ове перспективе идентификује се пет фактора који се сматрају потребним и довољним да доведу до промене: (а) снажна и емоционално конотирана веза између пацијента и лекара, (б) резервисана и адекватна нега, (ц) терапеут који нуди психолошко и културолошки кохерентно објашњење порекла емоционалних поремећаја, (д) ​​адаптивно и прихватљиво објашњење за пацијента и (е) низ поступака који пацијента наводе на адаптивније, корисније и позитивније понашање .

У овом моделу усвајање теорије и сродних протокола у клиничкој пракси није примарни елемент који указује на пут лечења пацијента, већ само један од многих фактора који доприносе промени особе. Импликације ове перспективе су различите, како истичу Ласка и сарадници. (2014); пре свега, свака терапија која садржи све горе описане елементе биће ефикасна у лечењу проблема.

Друго, релативни фактори као што су емпатија, подјела циљева и сарадња, терапијско савезништво и добро разматрање другог, могли би предвидјети исход терапије: то подразумијева могућност проналажења разлика између терапеута, у зависности од тога колико су вјешти у разматрању и негују елементе односа. На крају, било који терапијски третман (са описаним карактеристикама) биће ефикаснији од једноставне подршке или „плацебо психолошких стања“ (Ласка, Гурман и Вамполд, 2014).

хормони у трудноћи и расположењу

Реклама Описани модел проналази нека подручја у близини приступа заснованог на доказима, који уместо тога покушава да идентификује које су специфичне технике најфункционалније за различите проблеме у пољу менталног здравља. Посебно је примена поступака усмерених на побољшање квалитета живота пацијента управо један од неспецифичних фактора неопходних и довољних за промене.

Могућност интеграције која се налази у овој тачки модела увек је била јака страна према његовим присталицама, које су тиме остављале „простор за све“. Међутим, чини се да недостаје пажње процесу терапије, с обзиром на то да је терапеуту остављена слобода да делује независно од онога што се показало ефикасним, али само у складу са сопственом савешћу и „добром вером“.

Ламберт и Оглес (2014), који добро подвлаче ове тачке сусрета између модела, ипак дају нека размишљања о положају Ласке и колега (2014), који подржавају већу дифузију модела неспецифичних фактора као потпунију теоријску линију и свеобухватан с обзиром на приступе засноване на доказима. Да би подржали ову позицију, Ламберт и Оглес потврђују, било би неопходно да се модел неспецифичних фактора представи као теорија способна да објасни патологије, њихов третман и процесе промена, нешто што тренутно у литератури не постоји, сигурно не на неки начин подељена, нити подржана емпиријским подацима. Одговор Ласке и Вамполда не чека дуго, покушавајући да разјасне приступ који су они бранили указујући на декалог „ствари које треба знати пре него што разговарамо о неспецифичним факторима”.

1 - Неспецифични фактори су уграђени у научну теорију
Теорија на коју се аутори позивају је теорија Јеромеа Франк-а (Франк & Франк, 1993), са најновијим проширењима (на пример, Вамполд & Будге, 2012). Ова теорија се не ограничава на дефинисање листе неспецифичних фактора, већ се састоји од научног објашњења како долази до промена у психотерапији. Аутори наводе да је наука која стоји иза њиховог приступа наука која анализира како људи лече у друштвеном контексту и описује специфичне факторе који леже у основи претпоставки о томе шта треба посматрати у различитим условима.

2 - Механизми промене емпиријски подржаних модела специфични су за патологију
Вамполд и колеге (2010) анализирају случај посттрауматског стресног поремећаја, идентификујући 17 могућих елемената ефикасности у лечењу поремећаја према ЦБТ моделу: према Ласки и Вамполду, то онемогућава идентификовање и објашњење стварног механизма промена. доле.

3 - Модели неспецифичних фактора нису затворени систем, већ делују са циљем да идентификују шта чини психотерапију ефикасном, кроз студије које се непрестано развијају.

4 - Не постоји ништа упоредиво са моделом „неспецифичних фактора“ - и питањем структуре
С обзиром на природу модела и његову структурну интеграцију са техникама интервенције и специфичним теоријама, незамисливо је да аутори упореде интервенцију засновану на доказима и интервенцију засновану на неспецифичним факторима. Теоретски, интервенција без икаквог рационалног не би била толико ефикасна као интервенција у којој је рационално јасно и заједничко: овај став је у складу са поменутом теоријом Јеромеа Франк-а (Франк & Франк, 1993).

5 - Аномалије: треба их решити
Присуство аномалија, које могу обогатити модел ако је адекватно интегрисан, такође може поништити валидност лечења ако су прекомерне и тешко их је класификовати. Аутори провокативно изјављују: „Ако је ефикасност продуженог излагања или ЕМДР последица присуства елемената излагања, шта потврђује потребу за одређеном техником излагања?“ (Фрост, Ласка и Вамполд, 2014).

6 - Које су хипотезе у основи теорије емпиријски подржаних приступа?
У овом тренутку аутори се обраћају колегама позивајући их да преиспитају своје ставове. У литератури се показало да не постоје разлике у исходима код различитих врста лечења (на пример, код поремећаја исхране, Зипфел и сар., 2014), третмани без теоријске основе показали су се ефикасним (Цуијперс ет ал., 2012) а уклањање неких елемената не поништава ефикасност читавог терапијског пута (Ахн & Вамполд, 2001). Стога остаје да се запитамо шта терапеути различитих приступа очекују да преиспитају свој начин рада у светлу ових података.

7 - Неспецифични фактори не подразумевају да је „једна ствар добра за све“
Једна од најкритичнијих критика на рачун модела неспецифичних фактора састоји се управо у чињеници да изгледа да овај модел подстиче заузимање истог положаја за сваки поремећај и обесхрабрује, с друге стране, усвајање специфичних техника. Као што је истакао Беутлер (2014), предност усвајања приступа заснованог на неспецифичним факторима лежи управо у флексибилности и могућности прилагођавања сваком пацијенту. Стога, ако пацијент преферира мање ригидан третман, терапеут ће га моћи спровести без да буде заробљен у завере властите теорије референце.

8 - Пропусти су важни
До данас се чини да нема довољно доказа у корист ширења модела заснованих на ефикасности; у литератури немамо доказа да ће улагање у овом правцу довести до побољшања. Даље, спровођење студија ефикасности повлачи за собом огромне трошкове за њихову реализацију: Ласка (2012) је израчунао да је од 1999. до 2009. године 11 милиона долара потрошено на спровођење клиничких испитивања, без добијања ефикасних резултата.

9 - Рандомизирана клиничка испитивања нису једини начин за упознавање
Каздин (2007, 2009) наводи да клиничка испитивања не истичу механизме промена, већ само наглашавају корелацију између механизама и исхода. Даље, иако је то тешко са етичке и методолошке тачке гледишта, могуће је размотрити неспецифичне факторе у испитивањима и испитати њихове ефекте. На пример, у случају емпатије, показано је да интеракција са емпатичним клиничарима побољшава резултате добијене код пацијената који пате од синдрома иритабилног црева, у погледу квалитета живота и симптома (Каптцхук ет ал., 2008; Келлеи и сар., 2009).

10 - 'Различите мисли за различита смањења'
Да закључимо, аутори истичу потребу да се терапеутима остави одређени простор за кретање како би се терапија укључила у појединачне квалитете и предиспозиције, обогаћујући је и стварајући неку врсту индивидуализоване праксе засноване на доказима.

Реклама Расправа је још увек отворена и чекамо да видимо какав ће бити одговор колега на пријављени декалог. Без сумње, познавање и разматрање неспецифичних фактора је од фундаменталне важности за сваког професионалца: спровођење терапије без разматрања савеза пацијента готово је немогуће. Иако постоји снажна расправа у литератури која има за циљ да подржи овај приступ, нема разјашњења шта подразумева ступање у брак са моделом заједничких фактора и како је то достижно. .

Чак и овде изнесени Декалог, наизглед врло једноставан и суштински, заправо карактеришу контрадикције и недостатак јасноће. Ако се терапеут ујутро пробуди желећи да постане стручњак за неспецифичне факторе, можда ће прочитати дело Јеромеа Франка и вероватно се нада да ће имати својствене особине погодне за ту професију, али мало друго. Ови аспекти, опсежно проучавани, по својој природи избегавају могућност да их се подучава и учи, а чак се не чини ни да је то намера присталица (напомена 10, Декалог). Утисак је да се њихова дифузија гласно тражи, али без употребе испитивања (коштају, а не додају знање) или можда да (још увек се могу истражити), да их сви професионалци сматрају (који докази су им потребни још?), али без дефиниције или ригидности (стручњак мора бити у стању да се креће у вођењу терапије).

Са становишта научног истраживања, ризик је да се много фокусирамо на то како функционишу механизми промена (елемент који се не занемарује ни у терапијама заснованим на доказима) и истовремено зауставимо тражење онога што делује, изостављајући бројне податке који подржавају конкретне технике до сада примењене и предложене смерницама (Сассароли & Руггиеро, 2015). Коначно, појављује се нажалост раширени стереотип професионалца који се држи модела заснованих на доказима као да је огроман дијаграм тока који није у стању да управља непредпакованим одговором. А на срећу то није случај.

ПРЕПОРУЧЕНИ СТАВ:

Предности и ограничења когнитивне психотерапије

поремећај недостатка пажње

БИБЛИОГРАФИЈА: